非「药」即「毒」：华法林应用细节你不可不记
关于华法林的细节，我们先从几个案例看起
病例 1：华法林联用卡马西平
患者男，43 岁，因「发作性左面部疼痛 2 个月」就诊。人工心脏瓣膜置换术后 1 年，正在口服「华法林 2.5 mg qd」。诊断：左侧三叉神经痛；人工心脏瓣膜置换术后。予卡马西平片 0.1 g tid 口服。
分析：卡马西平可诱导华法林在肝脏的代谢，缩短华法林的半衰期，从而减弱了其抗凝血作用。应用华法林治疗的患者，如果必须给予卡马西平，应注意监测凝血酶原时间，根据患者的具体情况增加华法林的剂量。
病例 2：华法林联用西咪替丁
患者女，40 岁，因「节律性上腹痛 2 周」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 年，正在口服「华法林 3 mg qd」。胃镜：十二指肠溃疡。诊断：十二指肠溃疡；风湿性心脏病并心房颤动。予西咪替丁片 0.2 g tid 口服。
分析：西咪替丁可抑制肝药酶，降低华法林的代谢，延长华法林半衰期，增强华法林的抗凝血作用。其他 H2 受体阻断药如雷尼替丁、法莫替丁与华法林不发生类似的相互作用。停用西咪替丁后，凝血酶原时间约需 1 周才恢复至应用西咪替丁前水平。可用法莫替丁等代替西咪替丁。
病例 3：华法林联用甲硝唑
患者男，48 岁，因「牙龈肿痛 2 天」就诊。既往有「风湿性心脏病并心房颤动」病史 3 年，正在口服「华法林 3 mg qd」。予甲硝唑片 0.4 g tid 口服。
分析：甲硝唑可抑制华法林的代谢，从而明显增强华法林的抗凝血作用，易引起出血并发症。这种相互影响在用药后 4～10 天出现，临床常表现为皮肤瘀斑。必须同时应用华法林与甲硝唑时，应测定凝血酶原时间，并根据病情酌减华法林的剂量。
除了华法林，新型口服抗凝剂（NOACs）在临床的应用也越来越广泛，在此，笔者总结了口服抗凝剂与临床上常用的药物、以及食物的相互作用。另外，当面对患者或家属提问哪些药物、食物能不能服用时，下面这几张表格也可以帮你沟通。
药物部分
（1）增强华法林抗凝作用的药物
（2）抑制华法林抗凝作用的药物
食物部分
（1）可能增强华法林抗凝作用的食物：如大蒜、生姜、番木瓜、葡萄柚汁、芒果等；
（2）可能减弱华法林抗凝作用的食物：富含维生素 K 的食物菠菜、苋菜、韭菜、花菜、甘蓝、胡萝卜、豆奶等可通过改变华法林代谢, 并影响其吸收, 减弱华法林抗凝作用。
虽说某些食物可能影响华法林的抗凝效果，但在日常饮食中不必禁止吃某些食物，应尽量保持维生素 K 摄入量稳定，否则会影响 INR，进而需调整华法林的用量。
因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，有必要让患者保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量，不要刻意的偏食或禁食某种食物。
新型口服抗凝剂
口服抗凝剂大部分代谢途径通过肝脏细胞色素 P450（CYP）完成，并通过 P 糖蛋白（P-gp）转运蛋白将药物转运至肠道后排出体外。利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均由 CYP3A4 代谢，通过 P-gp 转运蛋白排出体外；达比加群酯由酯酶水解为达比加群，主要由肾脏清除，也是 P-gp 转运蛋白的底物。
目前一些药物可影响 P-gp 转运蛋白作用，分为诱导剂和抑制剂，诱导剂可增加 P-gp 转运蛋白活性，抑制剂则抑制 P-gp 转运蛋白活性因此，P-gp 转运蛋白的诱导剂和抑制剂会相应的导致口服抗凝剂血药浓度的减低或升高。
（1）可导致新型口服抗凝剂血药浓度升高的常见药物
（2）可导致新型口服抗凝剂血药浓度降低的常见药物
参考文献
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编辑：建波
题图来源：站酷海洛 Plus
来源：神经时间